Stowarzyszenie dla Hospicjum
Edukacja
NZOZ Fidelis
NZOZ Fidelis

Formularz zgłoszeniowy

Poniższy formularz umożliwia zgłoszenie pacjenta do pielęgniarskiej opieki długoterminowej, domowej w NZOZ "Fidelis", po poprawnym wypełnieniu i wysłaniu zgłoszenia elektronicznego skontaktuje się z Państwem pracownik NZOZ "Fidelis".

Imię i nazwisko pacjenta:  *
Adres zamieszkania:  *
Adres pobytu:
Choroby:  *
Problemy pielęgniarskie:  
Opiekun:
Telefon kontaktowy:  *
E-mail:  
Wyrażam zgodę na używanie moich danych osobowych do zadań związanych z kształceniem zawodowym kadr medycznych oraz umieszczenie ich w bazie NZOZ Fidelis. Jednoczeźnie wnoszę sobie prawo do wglądu i kontroli danych w zakresie wynikającym z ustawy z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 133 poz.889).
* pola wymagane

 
 
Stowarzyszenie im. Sue Ryder
86-050 Solec Kujawski, ul. Powstańców 6, tel. (052)515-40-40 lub 606-661-666, fax: (052)521-15-81